online schadeaangifte

Bij schade kan u alvast het onderstaand formulier invullen. Hebt u vragen of hulp nodig? Aarzel niet om ons te contacteren.

Naam & voornaam:

E-mail:

Telefoon:

Datum schade:

Soort schade

Document upload (Desgewenst kan u hier een document of beeld uploaden. Wij aanvaarden jpg,JPG,pdf,doc,docx):

Beschrijving van de schade:

Omstandigheden van het gebeuren:

Naam tegenpartij:

Straat & huisnummer (bus) :

Postcode:

Woonplaats:

Verzekeringsmaatschappij:

Polisnummer:

E-mail (indien gekend):

Telefoon (indien gekend):

Werd een PV opgesteld?

ja nee

PV-nummer indien gekend:

Ademtest/bloedproef genomen?

Neen
Ja, negatief resultaat
Ja, positief resultaat
Ja, weet resultaat niet

Wie is er volgens u aansprakelijk?

Naam en adres hersteller:

Waar bevindt zich het voertuig nu?

Verzekeringen, beleggen & lenen